Fiche d’inscription
À renvoyer à : Madame le Docteur Marie-Claire MATHIEU
8 Rue Eugène Ténot Bordeaux 33800
Contact téléphone : 05 56 92 60 21 –
06 O7 36 23 68
Nom ………………………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………
Téléphone Mobile …………………………………………………………
Téléphone fixe………………………………………………………………
Email ……………………………………………………………………….
Nom du stage : lieu et date[1] :
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Réservation : 30% du montant du stage
Date Signature